九龍堂愛情占卜單
─ 給我兩個人的生日，許給您倆一生的幸福 ─

1 占 卜 人 資 料　※本堂保險信守職業道德保護客戶資料不外洩 　　　　　　                   回首頁
· 姓　　　名  （請確實填寫姓名資料，將有益於姓名學等加值服務。）
· 性　　　別 男性 女性 
· 生　　　日  農曆陽曆

西 元        年        月  日 時　
　 　 （請確實填寫，以利占卜結果。）
· 聯 絡 信 箱  
　 　 （占卜結果以及本站其他好康資訊將以此傳遞。）
· 對 象 姓 名  （請確實填寫姓名資料，將有益於姓名學等加值服務。）
· 生　　　日  農曆陽曆

西 元 年        月  日 時　
　 　 　
2 占 卜 情 況
· 交 往 情 形  
· 交 往 時 間 交往中 已分手   年 月
· 詳 細 內 容
· 占 卜 靈 數   -          -   （請 填寫三個兩位數的阿拉伯數字，此乃占卜“取卦”重要依據，，
　　　　　　　　　       在填寫時敬請定心熟慮針對此問卜事由思考。）
3 占 卜 人 聯 絡 方 式
· 居 住 地 區  
· 通 訊 地 址   - 
　 　 （如需要進一步紫微批命命書者，才需要填寫郵寄地址。）
· 通 訊 電 話 ( ) -
· 行 動 電 話
4 付 款 與 配 送
· 服 務 項 目
· 付 款 方 式
　 　
付款說明
  1. 選擇自動轉帳者
    • 請匯款人將匯款銀行帳號“末四碼”填入該欄位供查證 。
  2. 其餘方式，請參閱以下資訊：
    • 郵政劃撥：19286521 戶名：蔡玉琴
    • 電匯：彰化銀行 林口分行 自動轉帳銀行代號：009
      帳號：9689 51 42277-810 戶名：蔡玉琴
  3. ※ 劃撥或匯款後，請傳真收據，方便早日郵寄或快遞。
  4. 聯絡方式：